大会名　

チーム名

チーム登録　有り： 　無し：

登録施設 　 大府グリーンフットサルクラブ 愛知フットサルクラブ 名古屋ベイフットサルクラブ 豊田フットサルクラブルミナス 名古屋WESTフットサルクラブ 41フットサルクラブ 三重フットサルクラブ 四日市フットサルクラブ 鈴鹿フットサルクラブ 鈴鹿リバーサイドフットサルクラブ コパン各務原フットサルクラブ 豊橋フットサルクラブ 大洋薬品オーシャンアリーナ

登録番号　

代表者氏名 　　性別 　 男　 女
フリガナ　 　 　 生年月日

代表者連絡先
住　 所
PHONE 　 　 FAX 　
携　 帯 　 　 E-mail

参加希望日時　

第１希望　 　

第２希望　 　

参加注意事項

1. ルール説明希望のチームは、事前にお申し出下さい。
   
   
2. 競技中における選手のケガにおいて、主催者側は一切責任は負いかねます。同意の上ご参加お願い致します。 チームでスポーツ傷害保険に加入することをお勧めします。
   
   
3. 乱暴なプレーおよび相手チーム、審判に対する暴言が著しいチームは以降の大会に参加できませんのでご了承下さい。
   
   
4. ご登録いただいた個人情報は、当大会の主催者で厳重に管理します。当大会の案内以外の目的で使用する事はありません。

以上選手全員同意の上参加します。
代表者

上記、代表者名の記入が無い場合は、申し込み無効とさせていただきます。